안녕하세요. 손해사정사 이준희입니다. 당뇨병 치료를 목적으로 위소매절제술을 시행하고 의료비와 수술비를 청구하면 대부분의 업체에서는 ‘비만 치료를 위한 것 같다’고 말한다. 라며 청구한 보험금을 지급하지 못하거나, 실사 진행을 통해 심사를 통해 분쟁이 발생합니다. 오래전부터 이 사건을 놓고 종종 다툼이 있었지만 명확한 기준이 없어 건대결로 취급되는 경우가 많았다. 다만, 2019년 1월 1일부터 건강보험급여 적용기준이 마련되면서 어느 정도 기준이 마련되었다.
일반 소비자의 경우 이 경우 청구할 수 있는 유일한 담보는 의료비와 수술비라고 생각하실 수 있고, 이 부분에 대한 이슈만 생각하시면 됩니다. 가장 간과되는 담보는 질병의 후유증입니다.
질병 후 장애(흉부 및 복부 장기 및 비뇨생식기 장애)와 관련된 장애 분류표의 약관을 참조하십시오.
이 분의 경우를 보면 당뇨를 목적으로 수술을 하셨습니다. 환자의 체질량지수(BMI)가 29 kg/m2이고 조절되지 않는 당뇨병(당화혈색소 7.8%)이 있어 대사수술(위소매절제술)을 시행하였다. 이 BMI값이 27.5에서 30미만이면 비만인 사람만 보험적용이 되지 않고 수술을 하게 되면 전액을 본인이 부담해야 하지만 당뇨병 환자는 20% 건강보험이 적용된다.
따라서 체질량지수 27.5kg/m2 이상의 제2형 당뇨병 환자로서 기존의 약물치료와 생활습관 개선으로도 혈당 조절이 어려운 환자에게 적용한다. 이 경우 당뇨병 치료를 목적으로 볼 수 있지만 회사에서 실비, 수술비, 질병 후 장애 진단비 등을 보증하는 경향이 있다.
비만대사대사수술은 위소매절제술(위의 윗부분을 제거하여 음식물 섭취를 줄이는 방법)과 위우회술(위를 두 부분으로 분리하고 작은 부분에 소장을 연결하는 방법)으로 나뉩니다. 이러한 수술은 비만대사수술이라 불리기 때문에 수술의 목적과 상관없이 회사에서는 이를 비만수술로 인정하고 현장진단을 진행한다. 따라서 별다른 준비 없이 회사에 질병후장해보상금 지급을 맹목적으로 요구한 후 거절당할 수 있으므로 클레임을 제기하기 전에 전문가와의 상담을 통해 진행하는 것이 유리하다. 질문이 있으시면 언제든지 저희에게 연락하십시오. 그럼 오늘도 좋은 하루 되세요!!